Accompagnement renforcé à domicile

1. Evaluation de la demande d’admission 

2. Admission 

• Le CRT Toulousain se met systématiquement en relation avec l’ensemble des acteurs impliqués dans le parcours de soins : professionnels libéraux, institutionnels et associatifs.

3. Primo-évaluation à domicile

• Réalisée par le coordinateur du CRT Toulousain 

• Evaluations Gériatriques Standardisées 

• Evaluation sociale 

• Transmission du compte-rendu aux professionnels ;

• Si besoin : nous organisons une réunion de concertation pluridisciplinaire.

Nous pouvons également intervenir directement en service hospitalier pour anticiper un retour à domicile.

4. Nous faisons le lien avec l’ensemble des intervenants impliqués dans le maintien à domicile du bénéficiaire. Nous incluons également les proches-aidants ;

5. Déploiement de l’équipe opérationnelle du CRT Toulousain

• En fonction des problématiques rencontrées au domicile du bénéficiaire, nous priorisons les actions à entreprendre. Nous faisons intervenir l’ergothérapeute, la psychologue et la conseillère en économie sociale et familiale à domicile

6. Coordination au plus proche du bénéficiaire du proche-aidant et des professionnels.

• Nous recueillons l’ensemble des éléments médicaux, paramédicaux et sociaux nécessaires à la coordination du parcours de la personne survie. Ainsi, la collaboration avec le médecin traitant et les médecins spécialistes est primordiale.

Dans le cas où le bénéficiaire n’est pas suivi par un médecin généraliste, nous sollicitons la CPTS de proximité pour une demande de prise en soins, et nous l’accompagnons le cas échéant, vers les médecins inscrits sur la liste des médecins généralistes de la CPAM Haute-Garonne. 

Nous orientons et accompagnons les bénéficiaires et leurs proches dans leurs démarches administratifs :

• demande d’APA – demande de mise sous protection juridique – dossier de surendettement – demande d’interventions de professionnels à domicile – etc.

Ceci en collaboration avec les équipes médico-sociales des Maisons Des Solidarités du Conseil Départemental de Haute-Garonne (C31) ; les assistantes-sociales du Centre Communal d’Action Sociale (CCAS) de Toulouse ; et le Dispositif d’Appui à la Coordination de Haute-Garonne (DAC31) – et bien d’autres acteurs locaux en fonction des problématiques rencontrées par le bénéficiaire.

Nous évaluons mensuellement les actions entreprises afin de rendre la coordination du parcours la plus efficiente.

A noter : notre objectif principal est le maintien à domicile des séniors chez eux. Néanmoins, ce maintien à domicile n’est pas toujours possible malgré les actions entreprises. Nous accompagnons alors le bénéficiaire et ses proches vers les structures les plus adaptées (SSR ; USLD ; EHPAD ; Résidences séniors et autonomie).